DSM 5.0 : Grand ménage dans les maladies mentales

DSM 5.0 : Grand ménage dans les maladies mentales

Si je vous disais que l’homosexualité est une maladie mentale, vous me diriez sans doute de retourner sur les bancs d’écoles…. Et vous auriez raison. Néanmoins, l’homosexualité a bel et bien existé comme maladie mentale dans le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders/Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) il y a plusieurs années. Fort heureusement, il a été retiré des pathologies psychiatriques depuis bon nombre d’années.

Le DSM est la référence principale des médecins et psychiatres dans plusieurs pays, dont le Canada et les États-Unis. Élaboré par l’American psychiatric association, ce manuel est devenu une véritable référence en psychiatrie. C’est dans ce manuel que nous retrouvons les différentes maladies mentales ainsi que leurs critères diagnostiques. Paru pour la première fois en 1952, le DSM en sera à sa 5e édition en mai 2013. Depuis son apparition en 1952, plusieurs modifications ont été apportées, soit en y ajoutant ou en y supprimant certaines maladies. Si la première édition du DSM comptait 60 pathologies différentes, il est important de souligner que le DSM-IV(dernière version parue en 1994) en comptait 414. Selon notre collaborateur, Dr Lalonde, le nombre de diagnostics annoncé dans la nouvelle version de ce manuel tenterait de réduire ce nombre.

En 2000, une version révisée du DSM-IV était publiée. Cette «bible» des maladies mentales n’a donc pas subi de modification depuis douze ans. Depuis environ trois ans, les rumeurs circulent autour du nouveau DSM. Les critiques se font insistantes et on annonce des changements importants dans plusieurs catégories diagnostiques. L’arrivée du DSM 5 sur les tablettes était initialement prévue pour 2012, mais étant donné les révisions importantes avant la publication finale du manuel, nous devrons patienter jusqu’en mai 2013 avant d’avoir accès à cette nouvelle édition.

La nouvelle édition du DSM n’est pas encore publiée qu’elle fait déjà plusieurs vagues dans le milieu. On se doute bien que la conception d’un livre de référence de cette ampleur n’amène pas que deséloges. Bref, plusieurs le critiquent ou nomment leurs craintes. Bien que le DSM 5 ne soit pas publié encore, il est actuellement écrit et fait l’objet d’études par différents experts dans le domaine. Dans cet article il sera question de différents changements déjà annoncés pour la version du DSM 5. Il n’en demeure pas moins que le manuel n’est toujours pas publié et que par conséquent, il pourrait y avoir des changements supplémentaires. L’american psychiatric association a publié sur son site (en anglais) la version préliminaire des changements proposés
( http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx). C’est donc en consultant différentes sources d’information ainsi qu’avec la collaboration de Dr Lalonde, psychiatre de l’hôpital Louis-H Lafontaine, ainsi que celle du Dr Morissette, psychiatre à l’Institut Philippe-Pinel, que nous avons choisi de survoler les différents changements annoncés. Comme le DSM englobe plus de 400 pathologies, nous avons choisi de cibler certaines problématiques susceptibles d’intéresser nos membres. Cet article n’a donc pas pour objectif de parler de TOUS les changements proposés dans le DSM 5.

Utilité du DSM

Avant d’aborder les changements proposés par le DSM 5, il est intéressant de porter une attention particulière à l’utilité de cet ouvrage. Évidemment, il a pour but initial d’identifier les différentes maladies ainsi que ses critères diagnostiques. On s’assure ainsi d’une cohérence entre médecins au niveau des diagnostics. Dr Lalonde a mentionné que, même si certains psychiatres peuvent être en désaccord avec certains aspects du DSM, ils sont tenus de le respecter. Le DSM s’assure aussi que le même langage est utilisé entre professionnels. Tous ces éléments aident à cibler les meilleurs traitements possible et assurent une base empirique pour les recherches au niveau de la psychiatrie.

De plus, d’autres professionnels (autres que ceux de la santé) s’intéressent grandement aux différentes maladies citées dans le DSM. Le DSM nomme les maladies et devient alors une référence pour les compagnies d’assurance et certains employeurs . Ainsi, un assureur pourrait refuser le paiement d’une prestation de salaire si le diagnostic donné par le médecin n’est pas cité dans le DSM.

Les changements dans le DSM-V

Le premier changement à survenir dans cette nouvelle version du DSM se trouve dans son nom, souligne le Dr Lalonde. Les dernières versions du DSM inscrivaient leur version à l’aide de chiffres romains suivis, pour certaines versions, d’un «R» qui soulignait que cette version avait été revue et corrigée. Comme vous le verrez plus loin, il arrive que des diagnostics soient ajoutés «à l’étude» afin d’évaluer, de façon empirique, l’impact sur le bien-être des gens de diagnostiquer ou non cette maladie. Or, la version revue et corrigée du même DSM permet, quelques années plus tard, d’officialiser ou de retirer le ou les diagnostics, nommés «à l’étude», selon les bienfaits de son utilisation. Bref, il y a eu un DSM III et un DSM III-R puis un DSM-IV et un DSM- IV-R. Maintenant, la tendance étant à l’informatique et aux termes qui s’y rattachent, nous laissons les chiffres romains de côté et nous verrons la nouvelle version s’écrire comme suit : DSM 5.0. La version revue devrait comporter la cote 5.1 et ainsi de suite.

Abordons maintenant, selon chacune de leur catégorie diagnostique, les changements à prévoir dans notre futur DSM 5.0.

Les troubles de la personnalité

Le DSM actuel dénombre 11 troubles de la personnalité :

1. Personnalité paranoïaque
2. Personnalité schizoïde
3. Personnalité schizotypique
4. Personnalité antisociale
5. Personnalité borderline
6. Personnalité histrionique
7. Personnalité narcissique
8. Personnalité évitante
9. Personnalité dépendante
10. Personnalité obsessionnelle-compulsive
11. Trouble de la personnalité non spécifié

Le prochain DSM annonce une réduction du nombre de catégories. Ainsi, les personnalités écrites en gras seraient celles qui demeureraient dans la nouvelle version du DSM.
Lors d’un entretien avec le Dr Morissette, ce dernier affirmait que la façon de diagnostiquer serait bien différente. Selon ses sources, il ne serait plus question de «trouble» de la personnalité, mais bien de personnalité «inadaptée». Ainsi, lors d’une évaluation psychiatrique d’un patient, les médecins auront certains traits de personnalité à évaluer, dont la compulsivité par exemple.

Lors de cette évaluation, on tentera d’évaluer ce trait du patient sur un continuum allant de compulsivité extrême à l’absence de compulsivité. Les psychiatres s’attarderont au trait qui se retrouvera à l’un ou l’autre des deux pôles. Plus un trait se trouve au milieu du continuum, plus on peut parler d’une personnalité qui s’adapte aux événements et qui peut être flexible.

Le DSM-IV n’apportait aucune nuance. On y décrivait des traits de personnalités et si le patient avait le nombre requis de traits, on tenait pour acquis qu’il avait un trouble de la personnalité et ce, peu importe l’intensité de ce trait. Le nouveau DSM semble se diriger vers une évaluation plus nuancée des problématiques liées à la personnalité. Est-ce vu d’un bon œil pour le Dr Morissette? Ce dernier affirme que ces changements qui s’annoncent seront bénéfiques pour les patients puisqu’ils n’auront plus cette étiquette de «trouble».

Concernant les traitements, Dr Morissette affirme qu’il n’y avait aucun médicament spécifique au trouble de la personnalité et que par conséquent, rien de changera au niveau de la pharmacologie. Cependant, un autre aspect positif se trouve au niveau de la psychothérapie. En plaçant les traits de personnalité sur un continuum, il sera plus facile de repérer les aspects à travailler avec le patient plutôt que de tenir pour acquis qu’il a tous les traits inscrits dans la description du trouble de la personnalité.

Trouble de l’humeur

Le diagnostic de «dépression anxieuse légère» sera ajouté comme maladie. Lorsque j’ai nommé ce diagnostic à Dr Morissette il a rapidement nommé qu’il s’agissait de «bouillie pour chat» et il m’a fait part des doutes qu’il avait quant à l’utilisation de ce diagnostic. Il questionne l’utilité d’apposer ce genre d’étiquette et nomme que les personnes qui en profiteront seront sans nul doute les compagnies pharmaceutiques qui seront heureuses de trouver des remèdes pour chaque pathologie qui s’ajoutera au DSM. Il sera très intéressant de consulter les critères diagnostiques pour ce nouveau trouble puisqu’au premier abord, il semblerait que bon nombre de personnes dans la population aurait traversé un épisode de dépression anxieuse légère et n’aurait jamais eu recours à de la médication et/ou un suivi psychiatrique. Quelle est donc la pertinence d’ajouter ce diagnostic maintenant?

Dr Lalonde nomme aussi qu’il y aura des changements au niveau de la dépression majeure. Avant, suite à un deuil, on pouvait diagnostiquer une dépression majeure si les symptômes dépressifs (tristesse, manque d’intérêt, etc.) perduraient au-delà de trois mois. Actuellement, la version préliminaire prétend que, malgré un deuil récent, si les symptômes dépressifs perdurent au-delà de 2 semaines, la personne doit être traitée pour dépression majeure. Dr Lalonde est d’accord pour soutenir une personne dont les symptômes sont importants et souffrants, mais il nomme avoir la crainte que l’on commence à médicaliser les événements difficiles de la vie comme s’il s’agissait de maladie.

Trouble psychotique

Un nouveau diagnostic fera son entrée dans le DSM 5 comme diagnostic «à l’étude». Il sera appelé le «syndrome de risque de psychose». En parcourant les critiques, elles semblent généralement similaires à celles formulées pour la dépression anxieuse légère. Lorsque j’ai questionné Dr Morissette sur sa perception, il a eu un accueil plus favorable à ce diagnostic. Dr Morissette nomme que ce nouveau diagnostic fournira des outils importants pour mieux détecter les jeunes à risques de développer des symptômes d’un trouble psychotique comme la schizophrénie. Un diagnostic comme celui-là permettra de traiter avec des antipsychotiques les jeunes à risque. Dr Morissette explique que ce genre de traitement précoce permet souvent à la maladie de se déclarer plus tard et de façon moins sévère. Évidemment, il nomme qu’il sera important de respecter les critères diagnostiques à la lettre afin d’éviter de «surpeupler» cette catégorie diagnostique et de «surmédicamenter» par la même occasion.
De son côté, Dr Lalonde met un bémol en nommant que les recherches effectuées sur le sujet jusqu’à maintenant sont plutôt contradictoires. Est-ce que le fait de donner un traitement antipsychotique aux jeunes qui présentent un risque psychotique est aidant? Certaines études affirment que oui et d’autres que non. Dr Lalonde fait référence à un congrès auquel il a assisté aux États-Unis avec ses collègues américains. Il relate que, suite à un vote à main levée pour connaitre l’opinion de l’auditoire quant à la pertinence d’ajouter ce diagnostic au futur DSM, l’auditoire était divisé à 50/50 sur le sujet. Dr Lalonde nomme que ce diagnostic devait devenir officiel dans le nouveau DSM mais que finalement, suite à ce résultat, il a été décidé de le mettre «à l’étude».

La schizophrénie

Il est important de souligner que les critères diagnostiques pour la schizophrénie resteront les mêmes dans le futur DSM. Cependant, un changement majeur touchera ce diagnostic. Il n’y aura plus de «types» dans cette catégorie. Les cinq types nommés dans le DSM-IV (type paranoïde, type désorganisé, type catatonique, type indifférencié et type résiduel) n’existeront plus.

Lorsque je demande au Dr Lalonde pour quelle raison on les retire, ce dernier m’en nomme deux. La première est que le type de schizophrénie diagnostiqué n’aide pas à trouver un traitement mieux adapté pour la personne atteinte. Et deuxièmement, le fait d’avoir cinq catégories n’a aucune valeur ajoutée au niveau de la recherche scientifique. Bref, le diagnostic de schizophrénie demeure primordial, mais pas ses sous-types. Le DSM 5 se voulant plus simple et plus concis, la décision de retirer ses sous-types était une évidence.

Autres modifications intéressantes à mentionner:

Retard mental

Dans le DSM-IVDSM-IVon retrouve le terme retard mental comme faisant partie des troubles de l’Axe II (voir explication plus loin). Ce terme qui a une connotation négative sera maintenant remplacé par le terme : déficience intellectuelle.

Addiction comportementale

Il s’agit d’une nouvelle catégorie diagnostique dans laquelle nous retrouverons le jeu pathologique. Le groupe de travail s’est penché sur la possibilité d’inclure dans ce trouble l’addiction à internet. Mais le peu de recherche scientifique sur le sujet on fait en sorte que ce trouble sera admis dans le DSM 5, comme diagnostic «à l’étude».

Trouble alimentaire

En plus des diagnostics de boulimie et d’anorexie, on souhaite inclure «l’hyperphagie» (binge eating). L’hyperphagie se caractérise par des épisodes de consommation excessive et incontrôlée de nourriture, bien au-delà de la satiété, qui se produisent au moins deux fois par semaine. On souligne aussi le fait que ce trouble serait souvent lié à l’obésité.

Trouble sexuel

Le DSM-IV inclut dans ses troubles sexuels, le trouble de l’identité de genre. Cependant, des changements sont peut-être à prévoir dans la nouvelle version puisque des groupes de défense des personnes transsexuelles militent pour que ce diagnostic soit aboli.

L’évaluation de l’état mental de la personne

Selon le DSM-IV l’évaluation du patient s’effectue selon cinq axes :

Axe I : Troubles cliniques, autres situations qui peuvent faire l’objet

d’un examen clinique. C’est à cet axe que l’on inclut les diagnostics de dépression, schizophrénie, trouble anxieux, etc.

Axe II : Trouble de la personnalité et retard mental

On inclut les différents troubles de la personnalité et la déficience intellectuelle.

Axe III : Affections médicales générales

Comme la maladie physique peut influencer notre santé mentale, on note ici les affections médicales dont souffre la personne.

Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux

On vérifie l’existence d’événements majeurs récents : deuil, divorce, perte d’emploi, etc.

Axe V : Évaluation globale du fonctionnement

Il s’agit d’une évaluation du psychiatre sur le niveau de fonctionnement. Cette échelle varie entre 0 et 100. Le chiffre cent (100) représente un niveau de fonctionnement supérieur et zéro (0), un niveau de fonctionnement altéré et dangereux.
L’évaluation faite avec ces cinq (5) axes permet de faire une évaluation globale de la personne. Chaque axe pouvant influencer les autres, cela donne un coup d’œil important sur la situation de la personne.
Selon Dr Lalonde, le DSM 5 abolirait l’évaluation multiaxiale.. On ferait donc appel à une nouvelle forme d’outil. L’évaluation se ferait à partir de dimension plutôt que d’axe. À ce jour, les dimensions ne sont pas encore officielles. Dr Lalonde nomme que 16 dimensions ont actuellement été ciblées et que l’objectif ultime serait de réduire ce nombre à 6 ou 7 afin de faciliter leur utilisation. Dr Lalonde nous a tout de même cité certains exemples qui pourraient fort probablement se retrouver parmi les dimensions retenues. Tout d’abord il est important de souligner que chacune des dimensions devra être évaluée selon une échelle de 0 à 4, le chiffre zéro (0) représentant «absence» et quatre (4) signifiant «très actif».

Voici donc des exemples de dimension possible :

1. Psychose
2. Insomnie
3. Dépression
4. Agitation/manie
5. Intoxication
6. Anxiété

Prenons l’exemple d’un patient qui se présente à l’urgence en avril avec la «cote» 4 pour la psychose puisqu’il est atteint de schizophrénie et que les symptômes sont très actifs. En juillet, il retourne à l’urgence pour des symptômes dépressifs; il a alors une «cote» 4 pour la dimension de dépression et une cote de 1 pour la psychose (la schizophrénie étant toujours présente, il ne pourra jamais avoir une cote» de 0). Cette nouvelle façon d’évaluer le patient amènera une forme de nuance aux symptômes et permettra une évaluation globale de la santé mentale de la personne en évitant de «focusser» uniquement sur le trouble dominant (dans notre exemple, la schizophrénie). Dr Lalonde voit cette nouvelle façon d’évaluer de façon positive et nomme qu’en plus d’être un outil efficace dans l’évaluation, il semble que cette approche fournisse de meilleurs barèmes pour la recherche.

Conclusion

Vous pourrez constater que les changements annoncés pour le futur DSM 5 sont d’une grande importance. Évidemment, 10 ans se sont écoulés depuis le dernier DSM et il était prévisible que les changements prennent autant d’ampleur. La psychiatrie est un domaine, une science en constante évolution et dont les recherches scientifiques se peaufinent. Aussi, nous savons que les maladies mentales sont très sensibles à l’environnement.

Comme notre environnement change, se transforme et subit des avancées importantes dans différents domaines, il n’est pas surprenant de voir de nouvelles pathologies s’ajouter alors que d’autres disparaissent.

Bref, il s’agissait ici d’un survol rapide des changements annoncés pour mai 2013. Nous tenons à remercier grandement nos collaborateurs, Dr Lalonde et Dr Morissette, pour nous avoir guidés dans la compréhension de cette nouvelle version du DSM.

Pour terminer, il est important de mentionner que, comme le manuel est toujours sous évaluation, il est possible que de nouvelles données s’y ajoutent. Par contre, étant donné le peu de temps restant avant sa parution finale, il serait surprenant que des changements majeurs s’y ajoutent. Néanmoins, soyez assuré que dès son apparition, l’équipe de l’ALPABEM se fera un plaisir de présenter les nouvelles données qui seront alors officielles.

Collaborations

Louis Morissette, M.D., FRCPC
Médecin psychiatre, responsable clinique de l’unité des adolescents, Institut Philippe-Pinel de Montréal; professeur adjoint de clinique, Département de psychiatrie, Université de Montréal

Pierre Lalonde, M.D. , FRCPC, FAPA
Hôpital Louis-H. LafontainePsychiatre, fondateur du Programme jeunes adultes (schizophrénie) Champ d’expertise : Schizophrénie, Thérapie cognitive des symptômes psychotiques, Thérapie psychoéducative,Antipsychotiques

Référence livres

L’American psychiatric association, DSM-IV, Cas clinique, un guide clinique du différentiel, 1996.

L’American psychiatric association, Mini DSM-IV, critères diagnostiques, 1994.

Référence internet

http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

http://fr.wikipedia.org/wiki/Manuel_diagnostique_et_statistique_des_troubles_mentaux#Historique

http://www.psychomedia.qc.ca/troubles-personnalite/2010-02-12/dsm-v-et-troubles-de-la-personnalite-quelle-est-la-nouvelle-definition-proposee

http://www.psychomedia.qc.ca/troubles-alimentaires/2007-02-01/l-hyperphagie-trouble-alimentaire-plus-frequent-que-l-anorexie-et-la-boulimie

http://www.psychomedia.qc.ca/diagnostics/2010-02-10/quels-changements-sont-prevus-dans-le-dsm-v-manuel-diagnostic-des-troubles-mentaux

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